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    中國石化銷售股份有限公司山西呂梁臨縣東關加油站“8·3” 一般生產安全觸電事故調查報告

    來源:呂梁市應急管理局 更新時間:2023-11-23 10:20:21

    中國石化銷售股份有限公司

    山西呂梁臨縣東關加油站“8·3”一般生產安全觸電事故調查報告

    目 錄

    一、事故基本情況 

    (一)事故涉及單位基本情況 

    (二)事故涉及單位證照及人員基本情況 

    (三)事故涉及設備基本情況 

    二、事故發生經過和救援情況 

    (一)事故經過 

    (二)救援處置情況 

    (三)事故信息接報及響應情況 

    (四)事故善后處理 

    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

    四、事故原因分析 

    (一)直接原因 

    (二)間接原因 

    五、事故性質 

    六、有關責任單位存在的主要問題 

    (一)事故單位 

    (二)有關部門 

    (三)地方黨委政府 

    七、對有關責任單位和責任人員的處理建議 

    (一)有關責任單位 

    (二)有關部門 

    (三)有關責任人員 

    八、事故主要教訓 

    九、事故防范和整改措施及建議 


    中國石化銷售股份有限公司

    山西呂梁臨縣東關加油站“8·3”一般生產安全觸電事故調查報告

    2023年8月3日11時47分35秒,位于臨縣臨泉鎮東關街2號的中國石化銷售股份有限公司山西呂梁臨縣東關加油站(以下簡稱臨縣東關加油站)營業室內發生一起觸電事故,造成1人死亡,直接經濟損失895030元。

    事故發生,呂梁市委、市政府領導高度重視,并做了重要批示,由呂梁市人民政府對該起事故提級調查。8月7日,經呂梁市政府批準,成立了由市應急局牽頭,市公安局、市商務局、市總工會和臨縣人民政府有關人員組成的呂梁市人民政府“8·3”臨縣石油分公司東關加油站一般事故調查組(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查,并邀請市紀委監委參加。

    事故調查組按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,制定了調查工作方案,通過現場勘查、調閱資料、人員問詢、分析計算、專家論證等方式,查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質,分清了事故責任,提出了對有關責任單位和人員的處理建議;針對事故暴露出的主要問題,提出防范和整改措施?!?/p>

    一、事故基本情況

    (一)事故涉及單位基本情況

    1.中國石化銷售股份有限公司山西呂梁石油分公司(以下簡稱中石化呂梁分公司)下轄12個縣公司,臨縣分公司是其中之一,臨縣分公司有 10 座加油站,含東關加油站。臨縣分公司對所屬加油站負有安全監管職能。

    2.東關加油站位于臨縣臨泉鎮東關街2號。始建于1986年,1988年10月1日正式投入運營。2001年與中石化臨縣石油分公司辦公樓一起取得土地使用證,證載面積3001.9平方米,使用類型:國家授權經營。2015年東關加油站嚴格履行安全設施“三同時”手續,對該站進行了整體改造,改造后設有4臺4槍汽油加油機和2臺單槍柴油加油機;設有4座汽油油罐,1座柴油油罐,油罐單罐容積均為30立方米,為二級加油站,每座油罐均設有1臺潛油泵。

    圖1 加油機及油罐位置示意圖

    (二)事故涉及單位證照及人員基本情況

    1.證照情況

    東關加油站現營業執照于2022年9月13日換領,發證單位:臨縣行政審批服務管理局,統一社會信用代碼91141124MA0GRE1G4T,負責人:張紅星,公司類型:股份有限公司分公司(非上市、外商投資企業投資),經營范圍:汽油、柴油、潤滑油、預包裝散裝食品、保健食品、藥品、二類醫療器材零售,在上級公司經營范圍內從事以下經營活動*石油化工、化纖及其他化工產品、小包裝潤滑油、汽車清洗服務、日用百貨、卷煙、雪茄煙的零售、加油充值卡、辦公用品、食鹽、化肥、紡織、服裝、日用品、五金、家用電器、電子產品(不含衛星地面接收設備)、加油機配件、消防器材、燈具、文化用品、體育用品及器材、汽車摩托車零配件、汽車裝飾用品銷售;廣告的設計制作代理、發布國內外各類廣告(專項審批廣告除外)、自有房屋租賃。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。東關加油站現危險化學品經營許可證于2022年3月17日換領,許可證編號:晉呂安經(甲)字[2022]110002B2Y2;許可范圍:汽油、柴油;有效期限:2022年3月22日至2025年3月21日;發證機關:呂梁市應急管理局;企業法定代表人:張紅星。東關加油站現《成品油零售經營批準證書》(油零售證書第0804041號)于2020年6月1日由呂梁市行政審批服務管理局下發,有效期:2020年6月1日至2025年5月31日。

    2.中石化公司相關人員情況

    2023年7月20日中石化山西石油分公司下發《關于張紅星等五名同志職務聘任解聘的通知》(石化銷售晉人[2023]149號),免去張紅星中石化呂梁分公司經理職務;聘任梁朝陽為中石化呂梁石油分公司經理職務。7月26日中石化呂梁分公司公司營業執照負責人由張紅星變更為梁朝陽,中石化臨縣分公司營業執照負責人、東關加油站營業執照、危險化學品經營許可證、成品油零售經營批準證書負責人現仍為張紅星,變更手續正在辦理中。

    中石化呂梁分公司原經理張紅星已取得由山西省應急管理廳簽發的安全生產知識和管理能力考核合格證,有效期:2021年4月16日至2024年4月15日;中石化呂梁分公司現經理梁朝陽已取得由山西省應急管理廳簽發的安全生產知識和管理能力考核合格證,有效期:2021年7月5日至2024年7月4日;中石化臨縣分公司經理任永明已取得由山西省應急管理廳簽發的安全生產知識和管理能力考核合格證,有效期:2023年4月13日至2026年4月12日;東關加油站站長劉海云已取得由山西省應急管理廳簽發的安全生產知識和管理能力考核合格證,有效期:2022年5月29日至2025年5月8日。東關加油站安全管理人員張恒已取得由山西省應急管理廳簽發的安全生產知識和管理能力考核合格證,有效期:2022年7月1日至2025年6月30日。

    3.事故涉及人員基本情況

    崔建榮,男,漢族,1967年8月5日出生,山西臨縣人,身份證號:142**************18,初中學歷,1987年12月入職中石化臨縣分公司,期間擔任過中石化臨縣分公司加油員、計量員、保管員、安檢員,1993年8月起擔任電工,負責加油機維修等,2008年5月21日取得了山西省職業技能鑒定中心簽發的維修電工職業資格,證書編號:0805110000501752,技能等級:五級/初級技能,2019年9月正式辦理內退手續,在本次事故中觸電死亡。

    (三)事故涉及設備基本情況

    事故地點為加油站營業室,營業室東南角為該站配電室出入口,東側堆放貨物,北側為辦公桌及墻柜,南側為營業室出入口;西側由南往北分別為自助發卡終端機、視頻監控柜、信息控制柜。見下圖2。

    圖2 營業室內示意圖

    該加油站每臺潛油泵都分別設有抽屜開關,其中裝設有剩余電流動作斷路器,每個油罐對應的加油槍與潛油泵互相連鎖,加油機提槍加油同時通過連鎖繼電器接通電源帶動對應潛油泵工作。

    3 配電柜布置情況(正面整體4 配電柜布置情況(正面

    [①《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》GB/T13955-2017剩余電流動作保護裝置,是指電路中帶電導線對地故障所產生的剩余電流超過規定值時,能夠自動切斷電源的保護裝置。本次事故中柴油潛油泵抽屜開關中裝設有剩余電流動作斷路器,根據漏電開關銘牌數據:漏電動作電流為0.03A,分斷時間t≤0.1s 。

    二、事故發生經過和救援情況

    (一)事故經過

    2023年7月27日,東關加油站站長劉海云口頭請示中石化臨縣石油分公司經理任永明,說柴油機不出油,任永明讓趕緊聯系人維修。劉海云聯系加油機廠家專業維修人員于當天13時左右到達該站查看,檢查后發現潛油泵故障,需更換潛油泵,劉海云向任永明匯報,因購買潛油泵價格昂貴,且需要向市公司匯報,隨后就安排劉海云繼續排查,劉海云電話聯系崔建榮下午到加油站排查故障,至當日20時左右,未排查出柴油加油機不出油原因,遂讓其7月28日再來。

    7月28日7時左右,崔建榮來到該站繼續排查,大約10時左右,崔建榮通過排查確定不是潛油泵的問題,是潛油泵線路有問題:其中兩根電源相線不通,需要改接線路進行處理。劉海云隨后按照崔建榮的要求購買了電纜(規格為3×4mm2,長度17米)。13時許,崔建榮用新購買的電纜線(用其中的2相線)從加油站配電柜引出,跨過配電室的門,沿地面敷設至營業室信息控制柜處,與加油站改造時預埋設的備用輸油管防滲檢測報警線(規格為2×2.5mm2)一端相連接,在柴油罐觀察井內將備用輸油管防滲檢測報警線另一端從防爆撓性連接管中穿入至潛油泵接線盒內,與原有接線柱相連,完成兩相有故障電源線連接工作,柴油加油機恢復正常工作。為了規范線路,崔建榮說有時間過來穿管敷設連接電纜。

    7月28日線路改接完成至事故發生,此期間電纜線一直拖放于營業室地面未規范敷設。

    8月3日10時左右劉海云打電話通知崔建榮到東關加油站進行電纜穿管敷設工作,崔建榮10時許來到站內,與站長劉海云商量并做相關準備工作。11時開始作業。11時36分一輛車號為晉J33846的紅色大巴車停于2號柴油加油機東側加油,11時44分加油完畢駛離站區,崔建榮進入營業室開始穿管作業,11時46分剪斷7月28日改接的電纜,11時47分一輛車號為晉JJZ932的黃色皮卡車進入站區2號柴油加油機西側等待加油,11時47分24秒加油員林海軍提起加油槍插入皮卡車加油口準備為其加油,因崔建榮已剪斷電纜,加油未果,但由于提槍加油動作通過聯鎖裝置同時觸發潛油泵繼電器作業,導致由配電柜引出的電纜端頭帶電,而11時47分35秒崔建榮正在剝離該電纜帶電端頭絕緣膠皮,兩手同時觸及兩根電源相線,造成兩相觸電,未產生剩余電流,故漏電保護裝置不動作,無法斷開電源,隨后崔建榮大聲呼叫一聲,身體倒地開始抽搐。林海軍為皮卡車加油未果,11時47分41秒把加油槍復位,潛油泵繼電器斷開,電纜恢復斷電狀態,由于觸電時間較長,電纜斷電后崔建榮已失去知覺,昏迷不醒。

    (二)救援處置情況

    正在營業室門口的站長劉海云發現崔建榮出現觸電現象,隨即跑到營業室外拿了一塊木板施救,同時呼喊營業室外其他工作人員一起救援。加油員林海軍首先進入營業室,看到現場情況,撿起地上PVC管挑開傷者身上的電纜;之后該站員工高錦龍、縣公司經理任永明、縣公司副經理白耀兵進入營業室一起施救;任永明首先為崔建榮進行心肺復蘇,同時安排現場工作人員趕快撥打120救援電話;劉海云、高錦龍兩人多次撥打120,均顯示為空號、求助120未果。之后劉海云給臨縣中醫院開救護車的朋友劉清兵(18703587567)打電話求助救援,并囑咐帶上醫生。任永明先為崔建榮心肺復蘇按壓一段時間后,高錦龍繼續對崔建榮進行心肺復蘇按壓,直至11時59分左右縣中醫院救護車到達加油站營業室門口,林海軍、高錦龍、劉海云、任永明、白耀兵等共同將崔建榮抬上救護車送縣醫院搶救。林海軍、高錦龍、劉海云三人坐救護車陪同前往臨縣人民醫院急診室進行搶救,任永明、白耀兵乘其它車前往臨縣人民醫院陪同。在救護車去醫院途中,高錦龍一直為崔建榮進行心肺復蘇按壓(劉清兵駕駛救護車來加油站時車上無醫護人員),12時08分左右到達臨縣人民醫院急診科開始搶救,12時48分停止搶救,宣布臨床死亡,搶救時間歷時40分鐘。

    (三)事故信息接報及響應情況

    8月3日12時16分,任永明電話上報中石化呂梁公司總經理梁朝陽站內發生觸電事故,人員正在搶救;12時35分任永明將事故情況電話上報中石化呂梁公司安全總監郝林春;8月4日凌晨中石化呂梁公司總經理梁朝陽安排相關工作和事故上報事宜。

    8月4日11時54分任永明電話向臨縣應急局股長張濤上報加油站內出事;11時54分給臨縣應急局副局長劉永亮打電話占線,12時01分電話接通后報告站內事故情況;12時03分給臨縣應急局局長李衛平打電話上報事故情況未接通,12時06分打通電話向李衛平上報事故情況。

    8月4日12時22分中石化臨縣分公司經理任永明書面報告臨縣應急局,12時37分臨縣應急局上報臨縣縣委、縣政府和呂梁市應急管理局。

    (四)事故善后處理

    事故發生后,中石化呂梁石油分公司積極與死者家屬聯系,做好安撫與善后工作。2023年8月17日,中石化呂梁分公司與死者家屬達成賠償協議。死者崔建榮于8月23日已下葬。因家屬不同意做尸檢,故未出尸檢報告。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

    事故造成1人死亡。死者:崔建榮,男,漢族,1967年8月5日出生,山西臨縣人,身份證號:14**************18,系中石化臨縣分公司內退人員。

    該事故造成直接經濟損失人民幣895030元。

    四、事故原因分析

    (一)直接原因

    8月3日崔建榮在東關加油站剪斷7月28日改接的電纜線,進行電纜穿管敷設工作時,未有效斷電導致其觸電身亡,是造成本次觸電死亡事故的直接原因。

    (二)間接原因

    1.崔建榮在處理裸露線芯接頭前未進行驗電,作業安全確認不到位是事故發生的重要原因。

    2.崔建榮進行電氣線路檢修作業時,未按電工作業規范穿著工作服、絕緣鞋等個人防護用品,導致未能有效防護誤操作帶來的安全風險,也是造成人員傷亡的重要原因。

    3.作業人員未通過安全培訓取得應急管理部門頒發的特種作業操作證,作業資質不符合特種作業有關安全管理規定,也是造成事故發生的重要原因。

    4.東關加油站執行臨時用電作業管理等安全管理制度和安全操作規程等不嚴格,違規作業也是導致事故發生的重要原因。

    5.中石化呂梁分公司及其下級臨縣分公司對其所屬加油站落實公司安全管理制度、全員安全生產責任制、崗位責任制和執行操作規程不嚴的情況失察失管,也是造成事故的原因。

    6.臨縣應急管理局、臨縣工業和信息化局(商務局)、臨泉鎮政府履職安全監管有差距,對該加油站落實安全管理主體責任、執行有關安全管理制度和操作規程不到位未能及時發現及糾正,也是造成事故發生的原因之一。

    7.發生觸電事故之后,現場人員對觸電應急救援措施不熟悉,臨縣人民醫院未建立120急救服務中心未能及時搶救,也是造成人員傷亡的原因之一。

    五、事故性質

    經調查認定:中國石化銷售股份有限公司山西呂梁臨縣東關加油站“8·3”觸電傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

    六、有關責任單位存在的主要問題

    (一)事故單位

    1.中石化臨縣東關加油站:安全生產主體責任落實不到位[②《中華人民共和國安全生產法》第二十二條:生產經營單位應當建立相應的機制,加強對全員安全生產責任制落實情況的監督考核,保證全員安全生產責任制的落實。],將臨時用電作業交付給不具備特種作業資質的自然人崔建榮[③《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第二十六條:特種作業操作證復審或者延期復審符合本規定第二十五條第二項、第三項、第四項、第五項情形的,按照本規定經重新安全培訓考試合格后,再辦理復審或者延期復審手續。再復審、延期復審仍不合格,或者未按期復審的,特種作業操作證失效。],臨時用電作業管理審批不符合《化學品生產企業特殊作業安全規范》(GB30871-2022)第4.6條第一款[④《化學品生產企業特殊作業安全規范》(GB30871-2022)第4.6條:作業前,作業單位應辦理作業審批手續,并有相關責任人簽名確認。同一作業涉及動火、進入受限空間、盲板抽堵、高處作業、吊裝、臨時用電、動土、斷路中的兩種或兩種以上時,除應同時執行相應的作業要求外,還應同時辦理相應的作業審批手續。]的要求,安全生產教育培訓不全面,針對性不強[⑤《中華人民共和國安全生產法》第二十九條:生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備,必須了解、掌握其安全技術特性,采取有效的安全防護措施,并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。],安全警示標識未按照要求規范設置[⑥《安全標準及其使用導則》(GB2894-2008)第9.5條:多個標志在一起設置時,應按警告、禁止、指令、提示類型的順序,先左后右,先上后下的排列。],法人變更后未及時進行變更,以上違法違規行為,導致發生事故。

    2.中石化臨縣分公司:作為縣級分公司的安全生產第一責任單位,主體責任落實不到位,對所轄區域加油站的站長、安全員、加油員等從業人員疏于管理,安全管理制度、操作規程落實不嚴格,導致事故發生。

    3.中石化呂梁分公司:作為市級分公司,安全檢查流于形式,對縣公司及加油站執行公司安全管理制度、操作規程、落實全員安全生產責任制和崗位應知應會失察失管,對事故的發生負有不可推卸的責任。

    (二)有關部門

    1.臨縣工業和信息化局(商務局):作為成品油零售行業主管部門,未按照臨縣人民政府要求認真履行行業安全生產第一責任的職責,對企業安全檢查工作敷衍,對檢查發現問題未督促企業落實整改,對中石化臨縣加油站安全生產工作指導不力。

    2.臨縣應急管理局:作為?;袠I安全生產監管部門,未能及時發現中石化臨縣東關加油站臨時用電作業票證審批中存在不規范的問題。

    3.臨縣人民醫院:作為全縣傷病人員急救單位,未建立120服務中心,事故發生當天臨縣人民醫院出具的崔建榮的急救工作報告中死亡時間前后不一致,急救人員工作不認真,嚴重失職。

    4.臨縣衛生健康和體育局:作為醫院的監管部門,未跟蹤落實120服務中心建立工作,對臨縣人民醫院工作指導不力。

    (三)地方黨委政府

    臨縣臨泉鎮人民政府及臨縣東峁村:安全發展理念樹得不牢,落實安全生產屬地監管不到位;貫徹落實安全生產法律法規規章和上級文件要求不嚴不實;對該企業安全生產狀況監督檢查[⑦臨泉鎮屬地安全監管責任依據:《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款:鄉鎮人民政府和街道辦事處,以及開發區、工業園區、港區、風景區等應當明確負責安全生產監督管理的有關工作機構及其職責,加強安全生產監管力量建設,按照職責對本行政區域或者管理區域內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查,協助人民政府有關部門或者按照授權依法履行安全生產監督管理職責。]走過場、弄虛作假,不能及時發現和制止企業的違法違規行為和安全隱患。

    七、對有關責任單位和責任人員的處理建議

    (一)有關責任單位

    1.中石化臨縣東關加油站:將臨時用電作業交付給不具備資質的自然人崔建榮,臨時用電作業管理審批不符合規章制度的要求,安全生產教育培訓不全面、走過場(有加油員培訓1天就上崗、安全員實際主要職責為加油),安全警示標識未按照要求規范設置等違法行為,對本起事故的發生負有直接責任。

    2.中石化臨縣分公司:落實國家全生產法律法規規范的要求不到位,日常安全管理不嚴不實,對本起事故的發生負有直接管理責任。

    3.中石化呂梁分公司:對安全生產工作重視不夠,對縣級分公司及其加油站疏于管理,對本起事故的發生負有重要安全管理責任。

    建議由呂梁市應急管理局依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》對責任單位做出行政處罰。

    (二)有關部門

    臨泉鎮人民政府、臨縣工信局(商務局)及臨縣應急管理局:對中石化臨縣東關加油站分別負有屬地監管責任、行業監管責任和安全監管責任,雖然在事故發生前做了部分工作,但仍然存在監管能力不足、未及時發現企業安全隱患等問題,建議臨縣安全生產委員會分別對臨泉鎮人民政府、臨縣工信局(商務局)、臨縣應急管理局直接責任人進行約談。

    (三)有關責任人員

    1.因在事故中死亡免予追究責任人員崔建榮,男,漢族,1967年8月5日出生,呂梁臨縣人。作為臨時用電操作人員,未取得特種作業人員操作資格證并在未采取任何安全防護措施情況下進行帶電作業,導致觸電死亡。對此次事故的發生負有直接責任,因在事故中死亡,不予追究事故責任。

    2.對事故有關責任人員的處理建議擬對13名責任人員給予組織處理或相應黨政紀處分。

    八、事故主要教訓

    一是企業安全生產主體責任不落實。執行國家有關安全生產的法律法規及公司規章制度、安全生產責任等不嚴格,一線安全管理人員應知應會有待提高,全員安全教育培訓不到位,未樹立“要我安全向我要安全”的理念轉變?!?/p>

    二是屬地政府安全發展紅線意識不強,履行安全生產屬地管理責任不到位,未及時發現企業安全隱患,全面排查安全風險和事故隱患工作不徹底。

    三是屬地政府安全發展紅線意識不強。屬地管理責任不到位,未及時發現企業安全隱患,全面排查安全風險和事故隱患工作不徹底。

    四是部門履職安全監管能力不足。行業管理、安全監管的履職能力都較弱,安全隱患排查和執法檢查流于形式,發現問題、解決問題的能力不足。

    五是應急救援處置重視不夠。中石化呂梁公司、臨縣公司對事故狀態應急預案的執行有偏差,采取的相關措施不得力。臨縣人民醫院未設立120中心,值班電話無人值守,出警急救不及時,急救科相關人員工作不認真。

    九、事故防范和整改措施及建議

    1.各企業要認真履行安全生產主體責任,從業人員必須嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程;必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。

    2.嚴格辦理特殊作業審批手續,作業人員持證上崗作業前,應嚴格按有關規定組織辦理作業審批手續,并由相關責任人簽字審批。

    3.特種作業人員應持證上崗,外聘特種作業人員應簽訂安全管理協議、核查特種作業證件,并存檔管理。在進行檢維修等相關作業過程中,要安排具有相應資質的人員進行現場監護,督促作業人員落實現場相關防護措施。

    4.強化安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟練掌握本崗位安全操作技能,了解事故應急處理措施,切實落實應急預案演練工作,按相關要求配備應急救援物資,增強事故預防和應急處置能力。

    5.各有關部要嚴格落實“三管三必須”的原則,按照各級安全會成員單位安全生產工作職責,結合本次事故暴露出的問題,認真履職盡責,嚴肅查處各類違法違規行為,督促企業嚴格落實《化學品生產企業特殊作業安全規范》(GB30871-2022)的要求,有效避免類似事故再次發生。

    6.各級屬地黨委政府和相關部門要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示精神,堅持“人民至上、生命至上”嚴格落實“一崗雙責、失職追責”的要求,扎實開展安全風險分級管控和隱患排查治理預防機制建設,有效管控風險,排查治理安全隱患,嚴厲打擊安全生產非法違法行為,切實扛起促一方發展,保一方平安的政治責任。

    7.臨縣政府要立即組織衛健、縣人民醫院等相關單位成立120服務中心,增加急救專業力量,并建立相應的保障機制,確保全縣人民“生命線”暢通便捷,保障人民群眾生命健康安全。



    呂梁市人民政府“8·3”中石化臨縣東關加油站???

    觸電事故調查組????????????????

    2023年10月14日????????????????



        


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